לטייל עם מחלות מעי דלקתיות

לטייל עם מחלות מעי דלקתיות- 

פרופסור שומרון בן חורין מנהל המכון למחלות דרכי העיכול (גסטרואנטרולוגיה), המרכז הרפואי שיבא תל השומר.

נסיעות לחו"ל – להפוך את הלא נודע לנודע 
 חולי קרוהן וקוליטיס כיבית יכולים וצריכים לנהל חיים רגילים ככל האפשר, ככל האדם. עם זאת, נסיעות לחו"ל, אם לצרכי עסקים ואם למטרות הנאה ובילוי, מעוררות אצלם שאלות והתלבטויות לא פשוטות. לרוב, הם חווים תחושה של חוסר ביטחון באשר לבטיחות הנסיעה בהקשר למחלתם, וכן הם מוטרדים מפרטים טכנים הקשורים בהתארגנות לנסיעה. 
 בסקירה קצרה זו ננסה לענות על מספר שאלות שכיחות בקרב חולים השוקלים נסיעה לחו"ל.
 השאלות והתשובות עשויות לסייע לחולים המתחבטים בסוגיות דומות.

המחלה שלי שקטה לאחרונה. האם היא עלולה להתעורר בגלל שינויים בתזונה במהלך נסיעה לחו"ל?
 שינויים תזונתיים, ללא קשר לנסיעה לחו"ל, עלולים להוביל אצל חלק מהחולים בקרוהן ובקוליטיס כיבית לעלייה בתדירות היציאות או לתחושת אי נוחות ואף כאבים בבטן. עם זאת, כאמור, גם שינויים תזונתיים כתוצאה מאכילת מזון שונה בארץ, יכולים לשנות את הרגלי היציאות. זאת ועוד, שינויים בתזונה עלולים לגרום לסימפטומים דומים אצל אנשים בריאים, שאינם סובלים מקרוהן או קוליטיס. גם אנשים בריאים יכולים להגיב לשינוי תזונתי בשלשול או בכאבי בטן.

לכן, עצם השינוי התזונתי הכרוך בנסיעה לחו"ל אינו מחמיר את פעילות המחלה, גם אם הוא עלול לשנות את תבנית היציאות ו/או ליצור אי נוחות בטנית חולפת. כמובן שמי שנמנה על הקבוצה הספציפית של חולי קרוהן, הסובלים מהיצרות או חסימה חלקית של המעי, צריך לנקוט במשנה זהירות באכילת מזונות מרובי סיבים ותאית, אך זהירות והימנעות שכאלו מומלצים לחולים אלה ממילא בכל עת ולא רק בעת שהייה בחו"ל.  

האם כחולה קרוהן או קוליטיס, יש לי סיכוי גדול יותר להידבק בזיהומים בחו"ל ו/או ללקות בזיהומים קשים?
 האם משום כך עדיף לנסוע למדינות "מסודרות" ולהימנע מנסיעה למדינות טרופיות או אקזוטיות?
 חולי קרוהן או קוליטיס שאינם מקבלים טיפולים מדכאי חיסון, אינם נחשבים כבעלי סיכון מוגבר לזיהומים לעומת אנשים בריאים. לעומת זאת, בחולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון, כגון סטרואידים, תיופורינים, תרופות ביולוגיות, קיים אכן חשש מעט מוגבר לזיהומים. לאור החשש, חולים רבים נוטים להסס ולהימנע מנסיעות לחו"ל, בפרט לאזורים טרופיים ומתפתחים כגון המזרח הרחוק ודרום אמריקה. רבים מבין רופאי הגסטרו אף נהגו בעבר להמליץ לחולים אלה להימנע מנסיעות לאזורים הללו. עם זאת, ממספר מחקרים שפורסמו בעשור האחרון, לא מצאו סיכון מוגבר לבעיות זיהומיות ובעיות מעיים במדינות העולם השלישי אצל מטיילים חולי קרוהן או קוליטיס, כך שיתכן שהחשש מפני נסיעות כאלה הינו מוגזם ואינו מבוסס דיו¹.  

המחקר הגדול מסוגו נערך במכון הגסטרו של המרכז הרפואי שיבא בתל השומר, על ידי  פרופ' שומרון בן-חורין ופרופ' בני אבידן, בשיתוף עם פרופ' אלי שוורץ, מנהל המרכז לרפואת מטיילים בתל השומר. במחקר נבדקו 222 חולי קרוהן וקוליטיס שטיילו ברחבי העולם, לעומת 224 מטיילים בריאים. באופן מפתיע ואפילו מעט בניגוד למצופה, התברר כי בעת טיולים בדרום מזרח אסיה, דרום אמריקה ואזורים מתפתחים וטרופיים אחרים בעולם, חולי הקרוהן והקוליטיס לא לקו בבעיות מעיים יותר מאשר אנשים בריאים. גם חולים שנטלו תרופות מדכאות חיסון בזמן הטיול, לא לקו בבעיות מעיים יותר מאשר המטיילים הבריאים, בפרט אם היו בהפוגה של המחלה במשך 3 חודשים קודם ליציאה לטיול.²

מסקנה דומה עלתה גם ממחקר נוסף, הולנדי, שהשווה בין 75 חולי קרוהן לבין מטיילים בריאים בנסיעות לאזורים טרופיים. גם מחקר נוסף בחולים מושתלי כליה, שאף הם נוטלים תרופות מדכאות חיסון, לא מצא סיכון מוגבר לזיהומים בעת נסיעה למדינות העולם השלישי. 

הממצאים הללו מצביעים כי יתכן שהחרדה מפני נסיעה לאזורים טרופיים ומתפתחים, הרווחת בקרב חולי קרוהן וקוליטיס, הינה מוגזמת, וכי אין צורך ממשי להימנע מנסיעות כאלו לצרכי עבודה או בילוי. עם זאת, בכל מקרה, חובה על חולים אלו לנקוט משנה זהירות ולהתייעץ לפני הטיול עם רופא הגסטרו ועם מרפאת מטיילים. כמו כן, עליהם להקפיד על משטר החיסונים המומלץ לפי יעד הנסיעה, על מנת למנוע הידבקותם בזיהומים נדירים, שעלולים להיות מסוכנים.¹

אני אמור לנסוע לנסיעת עסקים לשבועיים, אך המחלה קצת פעילה אצלי בימים אלה - האם כדאי לי לנסוע?
 מחקר המטיילים שנערך בתל השומר, מצא כי הסיכוי לבעיות בעת נסיעה קטן משמעותית בקרב חולים שיצאו לנסיעה בהיותם בהפוגה של 3 חודשים, לעומת אלו שנסעו כשהיו בהפוגה קצרה יותר או בעת פעילות מסוימת של המחלה. לכן, במידה וניתן, מוטב להשתדל לדחות נסיעה לחו"ל בעת מחלה פעילה, לנסוע לאחר הפוגה של 3 חודשים, ולהתייעץ עם רופא הגסטרו כיצד ניתן לשפר את השליטה במחלה עוד קודם לנסיעה.

איזה הכנות כדאי לי כחולה קרוהן או קוליטיס לעשות לפני נסיעה?
 •     לפני כל נסיעה, מומלץ לעדכן את רופא הגסטרו המטפל, המכיר אתכם היטב, ולהתייעץ איתו באופן פרטני.

•    כדאי לבקש מהרופא שיצייד אתכם במכתב סיכום קצר באנגלית, המפרט את היסטוריית המחלה שלכם ואת התרופות העדכניות שלכם – זאת למקרה ולמרות הכול תזדקקו לעזרה רפואית בחו"ל.

•    יש להצטייד בתרופות הקבועות בכמות המספקת להמשך נטילתם גם בחו"ל.  מומלץ להימנע ככל שניתן מ"דילוג" על תרופות בזמן נסיעה לחו"ל. 
 •    במידה והנסיעה הינה למדינות מתפתחות או טרופיות, מומלץ, כאמור, להתייעץ עם מרפאת מטיילים ייעודית לגבי החיסונים ואמצעי הזהירות הספציפיים למדינת היעד.

•    בדרך כלל, יש המלצה ליטול גם אנטיביוטיקה מניעתית בכמות המספיקה לחמישה ימים, אותה אפשר ליטול במידה ובהיותכם בחו"ל מתחיל להופיע שלשול שנמשך מעבר ל-24 שעות ו/או מלווה בחום או דמם. לחלק מהחולים, בפרט המורכבים יותר ו/או הנוסעים ליעדים עם גישה רפואית מוגבלת, ימליץ הרופא להצטייד גם בכדורים של סטרואידים, רק למקרה של התלקחות ברורה של המחלה, וכ"גשר" עד להגעה לייעוץ ולבדיקה רפואיים מסודרים.

•    במידה והינכם נוסעים ליעד אחד לתקופה הנמשכת למעלה מחודש, או לנסיעות עסקים חוזרות לאותו יעד, כדאי להתייעץ עם רופא הגסטרו גם לגבי מומחים המטפלים בקרוהן ובקוליטיס בעיר היעד. לעיתים, הרופא יוכל לעזור לכם ביצירת קשר ראשוני עם רופא מומחה מקומי, שיוכל לעקוב אחריכם במידה והינכם נוסעים ליעד מסוים לתקופה ממושכת. אפשר גם להיעזר באתר *IBDpassport.com שבו, לאחר רישום פשוט באמצעות אימייל, מקבלים גישה לרשת מרכזים מתמחים בקרוהן וקוליטיס ברחבי העולם כולל דרכים ליצירת קשר איתם לשם תיאום פגישה מראש עם רופא/ה או בכדי שפרטי יצירת הקשר יהיו זמינים לכם במידה ויש החמרה במצב בחו'ל ויש צורך בפניה דחופה לרופא/ה מתמחה במחלות מעי דלקתיות. 

אני מטופל בתרופה ביולוגית (או תרופה מדכאת מערכת חיסון אחרת) וברצוני לנסוע להודו ולתאילנד לטיול של חודש. האם מותר לי לקבל חיסונים?
 כפי שצוין לעיל, אין מניעה לנסוע למזרח הרחוק, לדרום אמריקה ולאזורים דומים אחרים בעת טיפול בתרופות ביולוגיות. עם זאת, בהחלט חשוב להתייעץ עם מרפאת מטיילים (הקיימת במרבית בתי החולים הגדולים ובחלק מהקופות) לגבי החיסונים המומלצים לפי יעד הנסיעה, ולעשות זאת זמן מספיק לפני הנסיעה בכדי שיהיה זמן לקבל את החיסונים המומלצים.

מרבית החיסונים הרלוונטיים הינם חיסונים מומתים, ולכן מותרים גם למטופלים בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון. לחלק מהחיסונים, כמו למשל חיסון טיפוס הבטן, יש גירסא "חיה" בטיפות שאסורה לחולים מדוכאי חיסון וגירסא מומתת של החיידק הזריקה, שהינה מותרת גם למדוכאי חיסון. הבעיה המשמעותית ואולי העיקרית בהקשר זה, הינה החיסון נגד קדחת צהובה, שהינו חיסון חי מוחלש ואין לו תחליפים מומתים. חיסון זה נדרש לנסיעה למדינות מסוימות בדרום אמריקה (בעיקר באזור אגן האמזונס) ואפריקה המשוונית, ואסור לתת אותו לחולים המקבלים תרופות מדכאות חיסון. 

לכן, יש לעדכן את הרופא/ה במרפאת המטיילים על התרופות שאתם נוטלים, ולוודא אם מותר לכם לקבל את החיסונים (המעטים) שהינם חיים מוחלשים. צריך גם לעדכן ביעד הנסיעה ובפרט אם בכוונתכם לנסוע לאזור אגן האמזונס או לאפריקה המשוונית, עליכם להתייעץ בצורה פרטנית עם מרפאת המטיילים לגבי נושא החיסון לקדחת צהובה.

אני מעוניין להמשיך את הטיפול בחו"ל אך מקבל תרופה בעירוי או זריקה – כיצד עליי לנהוג?
 התשובה תלויה בסוג התרופה אותה הינך נוטל וביעד הנסיעה. לגבי מטופלים בעירוי, המקבלים את העירוי בדרך כלל אחת ל-8 שבועות - אפשר פעמים רבות, בתיאום עם הרופא המטפל, לתזמן את העירוי שקודם לנסיעה, ולהקדימו כך שיינתן מיד לפני הנסיעה (אפילו אם חד פעמית צריך להקדים את העירוי ל-6-5 שבועות לאחר העירוי הקודם). פעולה זו תאפשר לנסוע בראש שקט לנסיעה הנמשכת עד חודשיים. 

התארגנות לנסיעות ארוכות יותר מחודשיים דורשת בדרך כלל יצירת קשר מקדים עם מרפאה/בית חולים בארץ היעד, שיכולים לתת את העירוי באופן חד פעמי. לאיתור מרפאה/בי'ח מתאים לעירוי התרופה במדינת היעד ניתן להיעזר ברשת המרכזים במדינות השונות באתר IBDpassport, וניתן גם לפנות לרופא המטפל ו/או לנציגי חברת התרופות שלעתים יכולים לסייע באיתור מרכז רפואי מתאים בחו"ל.  במידה ומתעתדים לקבל עירוי בחו'ל, כדאי לנסות לקבל מקופת החולים את בקבוקוני התרופה גם עבור העירוי שיינתן בחו"ל, בצירוף מכתב מסביר לגבי הנסיעה, ולנסוע עימם לחו"ל. יש לבדוק בעלון לצרכן שמצורף לתרופה את תנאי האחסון שלה. 

בחלק מהמרפאות בחו"ל, דווקא במדינות מפותחות כמו ארה"ב ואחרות, ייסרבו המוסדות הרפואיים לתת עירוי תרופה שהובאה על ידי המטייל עצמו (משיקולי ביטוח רפואי של המוסד עצמו). במקומות אלו תינתן התרופה על ידי המרפאה עצמה, אך הדבר יחייב בדרך כלל תשלום פרטי גם עבור העירוי וגם עבור רכישת התרופה בחו"ל, תשלום שעלול להיות גבוה מאוד, כך שצריך לקחת זאת בחשבון ולברר פרטים אלו מראש. 

מטופלים שמקבלים זריקות תת-עוריות שמוזרקות לבד על ידי המטופל, צריכים לקחת את המזרקים איתם, וכדאי שיצטיידו במכתב באנגלית מהרופא המטפל שלהם, שמסביר לרשויות שדות התעופה כי הינם מטופלים בתרופה במזרק שעליהם להעלות איתם למטוס. בדרך כלל אין בעיה לעלות למטוס או לעבור במכס עם המזרקים בעת הצגת מכתב כזה. יש לבדוק בעלון לצרכן שמגיע עם התרופה את תנאי האיחסון שלה.  לפרטים נוספים על נסיעה לחו"ל עם תרופות, ניתן גם להיעזר בדף המתאים בשפה העברית באתר IBDpassport : 

https://www.ibdpassport.com/he/travelling-ibd/traveling-abroad-with-ibd-...

לסיכום, רוב חולי הקרוהן והקוליטיס יכולים לנסוע לחו"ל, לרבות למדינות טרופיות ואקזוטיות ללא חשש. עם זאת, כל מקרה הינו לגופו, וכל חולה חייב להתייעץ בטרם הנסיעה עם הרופא המטפל שלו ועם מרפאת מטיילים, ולהתארגן כנדרש בהתאם להנחיות המקצועיות.  

נסיעה טובה ובריאה.

שירות לציבור. מוגש מטעם חברת ג'יי סי הלת'קר בע"מ - יאנסן ישראל. לפרטים נוספים מומלץ לפנות לרופא המטפל.
EM-134292