הקשר המורכב הזה שבין "גוף" לבין "נפש"

"מה שאני מרגישה הוא פשוט כאב. כאב בלתי נסבל"

הציטוט הזה אינו מפיו של אדם הסובל ממחלה סופנית או של מטופלת שספגה פציעה פיזית. אלו  הן מילותיה של אישה בת 54 עם דיכאון, והיא מבהירה את מה שמטופלים רבים ומטפלים רבים כבר יודעים: דיכאון כואב.

במאמר זה ננסה להבין קצת את הקשר המורכב הזה שבין "גוף" לבין "נפש". למה בעצם "דופק" לנו הלב מהר כשאנחנו מפחדים, ולמה מתהפכת לנו הבטן כשאנחנו נרגשים? ננסה להבין את הקשר הדו-צדדי והמורכב שבין תסמינים גופניים לבין דיכאון והפרעות נפשיות אחרות. ברור שהחידה הזו של "גוף-נפש" היא רחבת היקף ונוגעת כמעט לכל תחום ברפואה; ננסה כאן  לשפוך אור לפחות על חלק קטן ממנה ולענות על כמה שאלות נפוצות.

מה זה בכלל "פסיכוסומטי"?

"פסיכוסומטי" נשמע כמו מושג מורכב, ומכמה בחינות הוא אכן כזה, כי הוא ניצב בדיוק בנקודת המפגש החמקמקה שבין הגוף (המכונה בלטינית "סומה") לבין הנפש (המכונה "פסיכו"). אבל מצד שני הוא גם מושג פשוט להבנה, ואפילו אינטואיטיבי לרובנו - הרי כל כך הרבה מצוקות "נפשיות" מוצאות את דרכן לביטוי "גופני" - כולנו היינו שם. חישבו לרגע, האם אי-פעם הייתם בלחץ עד שכאבה לכם הבטן והייתם חייבים לרוץ לשירותים? האם אי-פעם הרגשתם מדוכדכים עד שחשתם בחילה? האם נבהלתם לפעמים כל כך ממשהו, עד שלבכם כמעט "זינק" מתוך החזה? שימו לב למשותף לכל המצבים האלה - בכולם הגוף שלנו מדַבּר, לא פחות טוב מן "הנפש".

האם הקשר הזה מפתיע?

לא ממש. במיוחד בהתחשב במה שאנחנו יודעים היום. הרי החלוקה בין "גוף" לבין "נפש" היא מלאכותית, שהרי גם אם נחפש היטב בלב הכואב, לא נמצא שם "נפש", ומה שאנחנו קוראים לו כך, הוא למעשה אוסף של פעולות המתרחשות כולן במוח. מאחורי כל רגש או מחשבה יש, בעצם, קשר ביולוגי בין שני עצבים, בדיוק כמו בכל תחושה של כאב או הוראה של הגוף לייצר דלקת - הגוף והנפש הרבה יותר מעורבבים זה בזה ממה שנדמה לנו. הם אחד.

האם לדיכאון יש תסמינים "גופניים"?

הכירו את גברת כהן. היא בת 46, נשואה ואֵם לשניים. כבר חודשים אחדים שהיא אינה מרגישה כתמול שלשום. היא לא בדיוק עצובה, אבל היא מאוד מתקשה ליהנות מדברים מהם נהנתה בעבר. היא אינה ישנה טוב, מתעוררת ב-4:00 לפנות בוקר ללא שעון מעורר ואינה מצליחה להירדם מחדש. אין לה תיאבון והיא ירדה 3 ק"ג מבלי להתכוון. אין לה כוח לעשות כלום במשך היום, היא ממש צריכה להכריח את עצמה להתחיל פעולות. כשהיא סוף סוף מקימה את עצמה מהספה, היא זזה באיטיות, עד שילדיה אומרים לה: "אמא, נראה שאת פועלת ב'הילוך איטי'".

ממה סובלת גברת כהן? הרי אם נבחן את תלונותיה נראה שאף אחת מהן אינה "נפשית" (כמו עצבות, תחושות של חוסר ערך ואשמה או מחשבות אובדניות), אבל מתברר שהיא בהחלט סובלת מדיכאון. כאשר אדם מדוכא, הגוף שלו משדר אותות מצוקה, שיכולים להיות מגוונים. ה-DSM-5, ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, אמנם לא הכניס כאב כאחד מתשעת הקריטריונים לאבחון של דיכאון מאז'ורי (דיכאון-רבא בעברית, או "קליני" בפי העם), אך כן הכליל ביניהם ארבעה תסמינים "גופניים" או "אובייקטיבים", מהם סובלת גב' כהן:

• שינוי בתבנית השינה - בין אם פגיעה בשינה ויקיצות מרובות או שינה מרובה יותר מהרגיל.

• שינוי בתיאבון ובמשקל - בין אם ירידה בתיאבון או במשקל או אכילת יתר ועלייה במשקל.

• תחושת תשישות המלווה את האדם במשך היום, גם אם בקושי הוציא אנרגיה.

• שינוי בתנועתיות הגוף - בין אם עיכוב תנועתי ואיטיות מוטורית או אי שקט ניכר בו נראה שהאדם "אינו מוצא מנוחה לגופו".

• מה חשוב ללמוד מזה? שיש אנשים שאצלם מצוקה תתבטא דרך הגוף ולא בהכרח במלים או ברגשות, אבל זה לא אומר שהם לא בדיכאון, לעתים אפילו עמוק ומסוכן. ולא פחות חשוב: זה לא "הכול בראש של גב' כהן" - התסמינים שלה אמיתיים לחלוטין גם אם מקורם נפשי.

גב' כהן ואנשים הסובלים כמוה מדיכאון עם ביטוי "סומטי" מובהק (למדנו כבר שסומה זה גוף, ולכן סומטי = גופני), ימצאו את עצמם פעמים רבות נודדים בין רופאים שונים - רופאי משפחה, כאב, ראומטולוגים, נוירולוגים - בעוד האבחנה הבסיסית שלהם מוחמצת. בכל אבחנה של דיכאון חשוב אומנם לשלול מצבים גופניים שונים שיכולים לייצר מצבים דמויי דיכאון או להחמירם, אבל בסופו של דבר חשוב אפילו יותר לאבחן את קיומה של מחלת הדיכאון כשהיא נמצאת, כי מדובר במחלה מסוכנת ומאמללת - אבל ניתנת לטיפול!

בכל מקרה של חשד לדיכאון אצלכם או אצל מי בסביבתכם שוחחו על כך עם הרופא המטפל. פנו לעזרה. אל תישארו לבד עם דיכאון!

האם כאב קשור לדיכאון?

מר ישראלי הוא אלמן בן 74. כל חייו סבל מהגב, אבל לאחרונה, מאז פטירת אשתו, כאבי הגב הפכו למשַׁתקים. צילומים שביצע הראו שלמר ישראלי פריצת דיסק ישנה, שלא השתנתה מצילומים קודמים... אז מה קרה כעת?

כאב הוא חוויה אנושית שכל אדם מכיר. אולי תתפלאו לדעת, אבל ההגדרות לכאב מרובות כמעט בכל השפות והתרבויות, ויש סוגים רבים ושונים של כאבים, ממשהו חד ושורף, דרך עמום ודוקר, חם או קר, לא נוח או בלתי נסבל, מגביל או משתק, ועוד ועוד. אבל הקשר בין כל סוגי הכאב לבין הפרעות נפשיות ובראשן דיכאון הוא ברור וחד משמעי! מחקרים מראים שכאבים ובמיוחד כרוניים (כאלה הנמשכים מעל 3 חודשים) מופיעים כמעט בשני שלישים מבין המתלוננים על תסמיני דיכאון!

הבעיה היא שבקרוב למחצית מהלוקים בתסמונות כאב למיניהן, הדיכאון הנמצא מתחת לפני השטח אינו מאובחן ואינו מטופל, וזאת אף-על-פי שמחקרים הראו שדווקא סוג דיכאון זה לעתים עמיד יותר לטיפול, ומביא את המטופלים לפנות  לגורמים רפואיים שונים!

אילו היו שואלים את מר ישראלי, הוא היה אומר שמעבר לכאב הגב המשתק, הוא מרגיש אבוד ועצוב מאז מות אשתו. הוא חש אשמה על שהיא מתה לפניו וחסר ערך במצבו הנוכחי. אפילו עברו בו מחשבות שעדיף לו להצטרף אליה. אם הדיכאון של מר ישראלי היה מאובחן ומטופל, יש סבירות גבוהה לכך שגם כאבי הגב שלו היו מוקלים. 

לכן חשוב לזכור - כאב כרוני יכול להיות סמן של דיכאון ותוצאה שלו. אבחון וטיפול נכון יכולים להציל חיים.

האם הפרעות נפשיות יכולות להחמיר מחלות גופניות?

גב' לוי בת 27 סובלת מאסטמה ומפסוריאזיס שפרצו בעת לימודיה באוניברסיטה (תקופה שהיא זוכרת כמאוד לחוצה). לאחרונה, סביב תקופת בחינות עמוסה נוספת, התסמינים החמירו.

 מה עובר עליה?

גב' לוי סובלת ממחלות הנחשבות לפסיכוסומטיות - אלו מחלות גופניות, המוחמרות לפי הערכת המדע, ממצבי סטרס ולחץ נפשי. אמנם מקובל  היום לחשוב שכל מחלה ללא יוצא מהכלל מושפעת לרעה מסטרס, אך רוב החוקרים מסכימים שמחלות מסוימות מושפעות באורח הרבה יותר מובהק. כדוגמאות אפשר למנות מחלות מעי (כמו תסמונת מעי רגיז), כאבי גב, יתר לחץ דם, מחלות אוטואימוניות (כמו האסטמה של גב' לוי) וגם מחלות עוריות רבות (כמו הפסוריאזיס שלה).

איננו יודעים תמיד איך בדיוק נוצר הקשר בין הלחץ לבין המחלה הגופנית, אבל מדענים מעריכים שזה קשור לתהליכים דלקתיים שקורים בתוך הגוף. דלקת נוצרת כתגובה של הגוף לחדירה של זיהום, אבל לפעמים היא קורית גם ללא זיהום מבחוץ. כיום אנחנו יודעים שבמצבים של סטרס הגוף שלנו מפריש חומרים המעורבים בתהליכי דלקת, שכנראה משפיעים מאוד על מהלך של מחלות שונות, כולל דיכאון. המשמעות היא שלחרדה, ללחץ ולסטרס השפעה גדולה כמעט על כל מחלה גופנית.

ההבנה זאת, שאפילו מחלות חמורות כמו סרטן מושפעות ממצב נפשי, מחוללת שינוי חיובי בעולם הרפואה. במקום לפצל בין התמחויות קטנות של "טיפול באצבע או באוזן" אומר לנו המדע כי חובה עלינו לגשת לריפוי מחלות תוך הסתכלות על כל הזוויות בחיי המטופל. גישה זאת ידועה כ"ביו-פסיכו-סוציאלית", ומשמעותה היא שלכל מחלה ולכל מטופל צריך להתייחס כמכלול שלם, הכולל ביולוגיה וגנטיקה, השפעות של אישיות ופסיכולוגיה וגורמים סוציאליים או אירועים חיצוניים. ברור  שבגברת לוי, אותה הצגנו למעלה, לא מספיק לטפל רק בסטרואידים לאסטמה ובמשחות לפסוריאזיס. צריך לנסות ללמד אותה לנהל טוב יותר את הסטרס בחייה ולהתמודד באופן יעיל יותר עם לחצים. 

החשיבות האמיתית של הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והיופי שבה - הינם בהסתכלות על האדם כשלם בלי להתמקד דווקא באיבר מסוים או במחלתו. רק הסתכלות זאת תעזור לנו לחבר טוב יותר גוף ונפש ולהגיע לריפוי שלם יותר של האדם.

המאמר נכתב ע"י דר אורן טנא ,מנהל המרפאה לבריאות הנפש וסגן מנהל המערך הפסיכיאטרי ,המרכז הרפואי תל אביב בחסות חברת יאנסן

2.2022