דיכאון ודיכאון עמיד

מבוא:

דיכאון קליני, הקרוי בשפת הפסיכיאטרים דיכאון מג'ורי, הוא מצב רפואי שכיח, עם התקפים חוזרים ונשנים, הגורם סבל רב לאדם ולסביבתו. למעשה, מדובר באחת המחלות הגורמות לסבל הרב ביותר בעולם המערבי.

ההערכות בנוגע לשכיחות ההפרעה הן שונות, אבל באופן גס דיכאון מג'ורי יופיע אצל 10-25% מהנשים ואצל 5-12% מהגברים במהלך החיים. האבחנה שכיחה יותר במדינות עם הכנסה גבוהה יותר לנפש.

כדי לסבר את העין בנוגע לחומרת המחלה, כמחצית מהסובלים מדיכאון שוקלים התאבדות, ומעל ל- 10% מהחולים הדכאוניים מבצעים ניסיון אובדני. רבים מהחולים חווים אפיזודות דכאוניות חוזרות, ורבים מהם סובלים מתסמינים של חרדה במקביל.
שימוש בסמים, חרדה נלווית, או אפיזודות דכאוניות חוזרות קשורים במהלך גרוע יותר של המחלה ובסבל ונכות משמעותיים יותר.

בישראל, בשנים 2003-2004 משרד הבריאות ערך סקר בנוגע לשכיחות של דיכאון וחרדה בקרב האוכלוסייה הבוגרת (מעל גיל 21).
הסקר בוצע כחלק מפרויקט נרחב של ארגון הבריאות העולמי. בסקר עלה כי אחד משישה בוגרים בישראל סבל מדיכאון או חרדה במהלך חייו, וכמעט אחד מכל עשרה סבל מההפרעה בשנה הקדמה לראיון שבוצע במחקר.

אבחנה:

על פי ספר האבחנות האמריקאי, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), דיכאון קליני מוגדר כאשר מתקיימים לפחות חמישה מתוך תשעה קריטריונים בתוך פרק זמן של שבועיים לפחות, כאשר חייב להתקיים לפחות אחד משני הקריטריונים היסודיים של ההפרעה, שהם: מצב רוח ירוד או חוסר עניין והנאה. מתוך הסימפטומים הנותרים ישנם שלושה הכוללים בתוכם דבר והיפוכו, והם: חוסר או עודף שינה, איטיות תנועתית או אי שקט תנועתי, ירידה או עליה במשקל ובתיאבון. עוד קריטריונים ברשימה הם תחושות מופרזות של חוסר ערך או אשמה, עייפות או חוסר אנרגיה, פגיעה בריכוז או קושי בקבלת החלטות, מחשבות חוזרות על מוות ועל התאבדות. 

מעניין לציין כי ריבוי הסימפטומים של הדיכאון והדרישה לחלק בלבד לצורך האבחנה יוצר מצב שבו מצבים שונים מאוד זה מזה יכנסו כולם תחת ההגדרה של דיכאון קליני. למעשה, ייתכנו כמעט 1,500 צירופים שונים של סימפטומים שכולם ייכנסו תחת ההגדרה של דיכאון קליני.

בנוסף לכך, לצורך אבחנה של דיכאון דרושים מספר קריטריונים נוספים, והם:

• הסימפטומים גורמים למצוקה משמעותית קלינית או פגיעה חברתית, תעסוקתית או בכל תחום תפקוד אחר

• לא ניתן לשייך את ההתנהגות הזו לאפקט פיזיולוגי של חומר (כגון סם) או מצב רפואי אחר

• לא ניתן לשייך את האפיזודה הדכאונית להפרעה כלשהי מן הספקטרום הפסיכוטי, כגון סכיזופרניה

• מעולם לא הייתה אפיזודה מאנית או היפו-מאנית (קיומה של אפיזודה מאנית, שהיא הפוכה בדיוק למצב הדכאוני, תעיד כי מדובר בהפרעה דו-קוטבית, "מאניה דפרסיה", והיא תטופל אחרת).

חשוב לציין כי תגובה לאבדן משמעותי (שכול, מחלה קשה או נכות, הפסד כלכלי גדול וכו') עשויה לגרום לעצב עז, בעיות שינה, אבדן תאבון ואבדן משקל המצויים כולם בקריטריונים של דיכאון. אמנם ניתן להבין את התגובה בהקשר כזה, אך חשוב להיות מודעים לאפשרות של תגובה מעבר לנורמה הנכנסת כבר לתחום של הפרעה דיכאונית.

גורמים:

דיכאון קליני נובע משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. מבחינת גורמים סביבתיים, גורמי סיכון שונים נקשרו בהתפתחות של דיכאון על מאפייניו השונים. כך למשל נמצא כי היסטוריה של דיכאון בעבר, מצבי דחק בילדות, מין (נשים יותר מגברים), ואירועי חיים קשים בתקופה האחרונה, מעלים כולם את הסיכוי להתפתחות של דיכאון, כמו גם עוני או יחסים משפחתיים לא מיטיבים. המרכיב הגנטי בהתפתחות דיכאון נחקר רבות ונמצא כי התורשתיות של דיכאון היא גבוהה, ומסבירה 40% ויותר מהסיכוי להתפתחות של הפרעה דכאונית.

טיפולים אפשריים בדיכאון:

אפשרויות טיפוליות רבות הוצעו לדיכאון, תרופתיות ולא תרופתיות. 

טיפולים לא תרופתיים כוללים פסיכותרפיה וטיפולים אלטרנטיביים שונים. חלק מהטיפולים הללו (כגון פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית) נמצאו יעילים בטיפול בדיכאון, וחלקם לא הראו כל יעילות. חשוב מאוד לבדוק אם הטיפול הנבחר אכן נבדק בצורה מדעית ונמצא יעיל, ולא ליפול שולל לטיפולים שאינם בדוקים.

הטיפולים התרופתיים העיקריים המשמשים כיום לטיפול בדיכאון כוללים מספר קבוצות של תרופות. השכיחות ביותר הן תרופות ממשפחת  SSRI תרופות החוסמות באופן סלקטיבי איסוף של סרוטונין, ולמעשה מאפשרות לסרוטונין להישאר זמן רב יותר במרווח שבין התאים ולפעול בצורה יעילה. תרופות אלה החליפו את הדור הקודם של התרופות נוגדות הדיכאון, שנקראו טרי-טטרה-ציקליות (בשל המבנה הכימי שלהן). התרופות היו בעלות השפעה דומה, אך היו מסוכנות יותר מבחינת רעילות (למשל במקרה של מנת יתר), ולכן ישנה העדפה לתרופות ממשפחת SSRI. קבוצת תרופות שכיחה נוספת היא תרופות ממשפחת SNRI, תרופות המאפשרות עליה ברמות של סרוטונין ונור-אדרנלין (שני מוליכים עצביים חשובים) במרווח הבין תאי. קיימות תרופות נוספות לדיכאון, הפועלות במנגנונים אחרים.

הבחירה בין האפשרויות התרופתיות השונות קשורה הן במידת היעילות של הטיפול, הן בבטיחות שלו, והן בתופעות לוואי אפשריות, מצבים רפואיים נלווים ועוד. חשוב לציין בפני הרופא הן את מאפייני הדיכאון והן תופעות לוואי שחשוב למטופל במיוחד להימנע מהן, כדי לבחור את התרופה המתאימה ביותר.

יש לציין כי קיימות כיום מספר חברות העורכות בדיקות גנטיות שמטרתן לבדוק מהי התרופה המתאימה ביותר למטופל הספציפי מבחינת סיכויים ליעילות ומבחינת תופעות לוואי אפשריות. שיטות גנטיות אלה מתאימות למטופלים שקשה להתאים להם תרופה מתאימה, אך התחום הולך ומתפתח וייתכן כי בעתיד הן יבוצעו באופן רחב לכלל המטופלים.

דיכאון עמיד

דיכאון עמיד לטיפול (TRD) מוגדר לרוב ככישלון בהשגת תגובה מספקת או הפוגה בסימפטומים לאחר שימוש בתרופה נוגדת דיכאון במינון מספק ולמשך זמן מספק. לרוע המזל, כשליש מחולי הדיכאון הם עמידים לטיפול על פי הגדרה זו.

מספר טכניקות טיפוליות הוצעו במקרים של חוסר תגובה מספקת לטיפול בדיכאון.