20 בפברואר 2024
אבחון של מחלת מעי דלקתית (IBD)
ד"ר רוני רוזן, רופא מומחה לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, רופא בכיר במרכז הרפואי וולפסון
מחלת מעי דלקתית (IBD) היא מצב הגורם לדלקת במערכת העיכול. ישנם שני סוגים עיקריים של IBD: קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן. מצבים אלה יכולים לגרום למגוון של תסמינים, כולל שלשול, כאבי בטן, ירידה במשקל, אנמיה, בעיות ספיגה ועוד מגוון סיבוכים.
על מנת שנוכל לאבחן מחלת מעי דלקתית אצל מטופל אנו הרופאים משתמשים בשילוב של מגוון כלים על מנת להגיע לאבחנה.
אבחנה של מחלת מעי דלקתית לעולם לא מתבססת על בדיקה אבחנתית אחת אלא תמיד על שילוב של סיפור קליני (תלונות המטופל), בדיקות מעבדה, הדמיה, אנדוסקופיה ולבסוף גם תמונה היסטולגית מתאימה (ממצאי ביופסיה).
במאמר זה נפרט על כל אחת משיטות האבחון הקיימות בארסנל של הגסטרואנטרולוג, כאשר הוא ניגש למטופל עם חשד של מחלת מעי דלקתית:
סיפור קליני ובדיקה גופנית:
1. בדיקות מעבדה – דם
2. בדיקות מעבדה – צואה
3. אנדוסקופיה – קולונוסקופיה וגסטרוסוקפיה
4. בדיקות הדמיה MRE, CTE, VCE , IUS
5. בדיקות נוספות.
1. אחד הכלים החשובים ביותר הוא סיפור קליני אופייני ובדיקה גופנית. מטופלים עם מחלת מעי דלקתית יכולים להתלונן על כאבי בטן, שלשול ממושך מעל 6 שבועות, ירידה במשקל, דמם רקטלי, הקאות ולעתים אף להתייצג פעם ראשונה עם סימני חסימת מעי.
בבדיקה גופנית, נראה לעתים מטופל עם סימני חיוורון משנית לחסר ברזל, סימני כאב, תשישות, בבדיקת הבטן לעתים ניתן להרגיש עיבוי של מעי ורגישות בטנית. כמו כן ישנם סימנים אופייניים של מחלת מעי דלקתית על פני העור.
2. בדיקות מעבדה – בבדיקות דם אנו בודקים ספירת דם על מנת לחפש סימני אנמיה (חוסר דם), עלייה בטסיות כביטוי לדלקתיות, מחסני ברזל נמוכים וגם ויטמינים כגון 12 B וחומצה פולית. CRP הוא חלבון שמעיד על דלקתיות בגוף, לעיתים קרובות הוא מוגבר בחולי מחלות מעי דלקתיות, אך זה מדד כללי לדלקת בגוף ולא מדד ספציפי לדלקת במעיים. נוגדנים אופייניים בדם שמרמזים על IBD הם ASCA ו P ANCA.
3. בדיקות צואה – CALPROTECTIN, קלפרוטקטין הוא חלבון שנמצא ברמות גבוהות בצואה של אנשים עם מחלת מעי דלקתית. קלפרוטקטין הינו סמן רגיש וספציפי לדלקת במעיים, שכן הוא אינו נמצא בכמויות משמעותיות בצואה של אנשים בריאים. הבדיקה עוזרת לנו לרופאים, גם לעקוב בהמשך אחר פעילות המחלה ותגובה לטיפול. בנוסף, רמות נמוכות של קלפרוטקטין עוזרות לשלול מחלת מעי דלקתית, ובהבדלה של IBD ו IBS (מחלת המעי הרגיז). ביצוע הבדיקה פשוטה ולא פולשנית. הבדיקה נעשית על ידי איסוף דגימה קטנה מהצואה של המטופל ומדידת רמת הקלפרוטקטין במעבדה. התוצאות זמינות בדרך כלל תוך מספר ימים, הבדיקה אינה כואבת ואינה דורשת כל הכנה. ראוי לציין שבדיקת קלפרוטקטין אינה בדיקה אבחנתית ל-IBD אלא בדיקה תומכת לשימוש בשילוב עם כלי אבחון אחרים.
4. אנדוסקופיה - קולונוסקופיה הינו הליך המאפשר לרופא הבודק הסתכלות ישירה על רירית המעי הגס וחלק מהמעי הדק. הבדיקה מבוצעת על ידי גסטרואנטרולוג, על ידי החדרת מכשיר דק וגמיש דרך פי הטבעת.
קולונסוקופיה מאפשרת:
- הסתכלות ישירה על רירית המעי עם יכולת לאתר סימני דלקת, דימום וכיבים ובהתאם לצורך נטילת ביופסיות (דגימות) מרירית המעי במטרה לאפיין ממצאים אופייניים למחלת מעי דלקתית במיקרוסקופ.
- ניתן לבצע פעולות נוספות בעת קולונסוקופיה כולל טיפולים כגון:
הרחבה של הצרויות, כריתת פוליפים ואבחון מוקדם של סרטן מעי הגס.
- בעזרת קולונוסוקופיה ניתן גם לבדוק את המעי הדק הסופי – מיקום אופייני יחסית למחלת קרוהן של מעי דק.
הפעולה מבוצעת כאשר המטופל שוכב על הצד, לאחר קבלת זריקה של תרופת הרדמה. חשוב לציין - במהלך הפעולה ולאחריה אין שום הרגשת כאב או אי נוחות. יש לציין, קיים גם סיכון קטן לסיבוכים, כגון דימום או ניקוב (חור במעי הגס). בנוסף, ההכנה לקולונוסקופיה, הדורשת בדרך כלל תזונה נוזלית צלולה וחומרים משלשלים, עלולה להיות לא נעימה.
- גסטרוסקופיה – זוהי בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה, היא כוללת הערכה של ושט, קיבה והתחלה של המעי הדק (התריסריון), בדרך כלל אורכת דקות אחדות בלבד, ומבוצעת תחת מתן תרופות הרדמה. מחלת קרוהן (בייחוד בילדים, אך לא רק) יכולה להתבטא בסימני דלקת ופגיעה של רירית הושט, הקיבה והתריסריון.
5. שיטות הדמיה נפוצות באבחון של מחלת מעי דלקתית:
אחת השיטות הנפוצות היא כמובן בדיקת ה COMPUTER TOMOGRAPHY - CT.
CT הינה בדיקת הדמיה אשר מייצרת תמונות רבות ומפורטות של איברי מערכת העיכול, בדיקה זו מאפשרת לנו להדגים אזורים ספציפיים – מעי גס, ומעי דק (כאשר מבוצע בפרוטוקול CT ENTEROGRAPHY) – בעזרת בדיקה זו אנו יכולים לקבל תמונה לא רק של המעי הנבדק אלא של איברים סמוכים, ניתן לראות סיבוכים אופיניים של מחלת מעי דלקתית – כגון אבצס (מורסה) או פיסטולה ושלל סימנים אופיניים לIBD.
חסרון ידוע של הבדיקה הוא כמובן הקרינה בעת הבדיקה ומתן חומר הניגוד.
MR ENTEROGRAPHY - MRE בדומה לבדיקת CT בדיקת ה MRE מאפשרת הערכה של המעי הדק ואיברים סמוכים , בעזרת בדיקה זו אנו מסתכלים על סימנים וסיבוכים אופיניים של מחלת קרוהן כמפורט לעיל, בנוסף לאור זאת שאין קרינה בעת ביצוע בדיקת ה MRE – כלי זה משמש אותנו גם לצורכי מעקב אחר מטופלים עם מחלת קרוהן.
- חסרונות לבדיקת MRE – זמן בדיקה ממושך, אנשים קלסטרופובים יכולים להתקשות לשהות זמן רב בתוך מכשיר ה MRI.
כמו כן עלות גבוהה של הבדיקה וזמינות נמוכה לתורים מקשים על שימוש רחב בבדיקה זו.
קפסולת וידאו אנדוסקופית – VIDEO CAPSULE ENDOSCOPY הינו כלי אבחנתי נוסף שקיים בארסנל הבדיקות של הרופאים הגסטרואנטרולוגים. בדיקה זו משתמשת בקפסולה בגודל של כדור תרופה ממוצע כ 10 מ"מ שהמטופל צריך לבלוע. לאחר בליעה, הקפסולה מתחילה לצלם בתדירות גבוהה מאוד סך הכל של אלפי תמונות של מערכת העיכול ואז לשדר אותם למשדר שהמטופל נושא עימו במהלך הבדיקה.
בדיקה זו מאפשרת הסתכלות מפורטת לאורך כל המעי הדק בניסיון לאתר סימנים אופייניים למחלת מעי דלקתית כגון כיבים, סימני דלקת ובצקת לאורך המעי הדק. יתרון חשוב של הבדיקה – מאפשר לראות שינוים קטנים ועדינים שבבדיקות אחרות ניתן לפספס.
חסרון של הבדיקה – במטופלים עם חשד למחלת קרוהן מתקדמת יכולה להיות הצרות לאורך המעי הדק – מה שעלול לגרום לחסימת מעי על ידי הקפסולה.
אי לכך על מנת להמנע מחסימה של המעי – תחילה אנו נותנים קפסולת דמה מסיסה – זהה בגודלה אך עשויה מחומר מסיס, כך שבמידה והקפסולה עוברת ללא בעיה במעי אז מבצעים את הבדיקה עם הקפסולה האמיתית, ואם לחילופין נתקעת באיזור של הצרות אפשרית אז היא פשוט מתמוססת.
אולטראסאונד מעי דק – INTESTINAL ULTRASOUND, הינה בדיקת אולטראסאונד, חיצונית ולא פולשנית של המעי הדק. בדיקה זו מבוצעת על ידי גסטרואנטרולוג שעבר הכשרה לביצוע הבדיקה.
בבדיקה זו – המטופל שוכב על מיטה, לאחר שהיה בצום מספר שעות, מתמר של אולטראסאונד מונח בדרך כלל באיזור בטן ימנית תחתונה – שם ממוקם המעי הדק הסופי, ומאפשר הערכה של דופן המעי, עד כמה הוא מעובה (מודלק), האם הוא מוצר, והאם ישנה עדות לסיבוכים אחרים כגון מורסה או פיסטולה.
יתרונות הבדיקה הן :
- הבדיקה לא פולשנית ולא כואבת
- אינה מצריכה מתן תרופות כחלק מהכנה
- נגישות גבוהה של מכשיר האולטראסאונד
- עלות נמוכה של הבדיקה
- קל ומהיר לביצוע
- ללא קרינה או הזרקה של חומר ניגוד
- ניתן לבצע בתדירות גבוהה יחסית לבדיקות אחרות
- מאפשר מעקב אחר פעילות המחלה והתגובה לטיפול תרופתי
חסרונות הבדיקה הן:
- תלוי מבצע, כלומר ישנה חשיבות לניסיון הרופא המבצע את הבדיקה
- ישנם איזורים של המעי שלא נגישים מספיק ולאור זאת אין תיאור מלא של המעי הנבדק
- אינו מספיק מדויק באבחון ממצאים ושינוים עדינים בדפן המעי.
6. בדיקות מיוחדות נוספות באבחון של מחלת מעי דלקתית -
כאשר כבר ישנה אבחנה של מחלת מעי דלקתית או שיש צורך באבחון ממוקד יותר של סיבוכים ספציפים של מחלת מעי דלקתית, ישנם כלים אבחנתיים נוספים שאנו משתמשים בהם, כגון:
- TRUS, TRANS RECTAL ULTRASOUND -
אולטראסאונד שמבוצע דרך פי הטבעת, בכלי אבחנתי זה אנו משתמשים כאשר יש צורך באפיון של פיסטולות של פי הטבעת – על מנת להעריך את חומרתם, והיקף הרקמות/ שרירים המעורבים על ידי הפיסטולה בפי הטבעת. מחדירים מתמר אולטראסאונד לפי הטבעת, ומבצעים סריקה על קולית של הרקמות הסמוכות.
- MRI אגן – בדיקה נוספת שמבוצעת לאיזור האגן להערכה של פיסטולות כמפורט לעיל רק בשיטת MRI – היתרון הוא הערכה של איברים מרוחקים יותר מלבד פי הטבעת שיכולים להיפגע גם הן מפיסטולות, כגון – כיס שתן, רחם ולולאות מעי סמוכות אחרות.
- CHROMOENDOSCOPY – בדיקה זו מיועדת למטופלים עם מחלת קוליטיס כיבית, היא משלבת קולונוסקופיה עם הזרקת דיו מיוחד שצובע את הרירית של המעי ועל ידי כך מאפשר גילוי מוקדם ומדויק של רירית טרום סרטנית.
- קפסולה של מעי הגס – לאחרונה נכנסה לשימוש קפסולה יחודית שנועדה לבצע סריקה של המעי הגס אצל מטופלים עם מחלת מעי דלקתית – בדומה לקפסולה של מעי דק, גלולת מצלמה זו נודדת במעי הגס ומצלמת את הרירית, בדיקה זו מיועדת להקל על מטופלים שכבר אובחנו במחלת מעי דלקתית ונזקקים לבדיקות קולונוסוקפיה חוזרות.
בדיקה זו אינה בסל הבריאות והיא מבוצעת בשלב זה באופן פרטי.
לסיכום, כמו שנוכחתם לדעת – מחלת מעי דלקתית הינה מחלה שמצריכה מאמצים רבים ושילוב של תלונות אופייניות וממצאים אבחנתיים שבעזרתם אנו מרכיבים את התמונה השלמה של הפאזל שנקראת מחלת מעי דלקתית.
החלק האינטגרלי של הרופא המאבחן הוא להיות עם אוזן קשבת למטופל, ובעל ידע וראיה מרחבית למכלול הבעיות האפשריות שיכולות להוות חלק ממחלה אחת.
1. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease – 11th Edition
מוגש מטעם חברת J-C Health Care Ltd. – Janssen Israel כשירות לציבור. לפרטים נוספים מומלץ לפנות לרופא המטפל.
המידע נכון לפברואר 2024.
EM-127261